Samtykkeerklæring

Synscenter Refsnæs udveksler relevante oplysninger med synskonsulent og øvrige relevante fagpersoner. På grund af Persondataforordningen er samtykke en forudsætning.

*Jf. Datatilsynets vejledning om samtykke af september 2019 afhænger det af en konkret modenhedsvurdering om et barn, der er fyldt 15 år, selv kan give samtykke. Hvis barnet ikke har den tilstrækkelige modenhed, bør samtykket i stedet indhentes fra forældremyndighedsindehaver

Er borger under 18 år eller under værgemål skal nedenstående felter udfyldes

Forældremyndighedsindehavere/værge – ved fælles forældremyndighed, skal begge udfylde

Tilladelse til fotografering

Der gives tilladelse til, at der må fotograferes (herunder portræt og situationsbilleder), optages video og/eller lyd af barnet/den unge i forbindelse med aktiviteter på Synscenter Refsnæs og/eller for observationer og vejledningsbesøg fra synskonsulent. Der anvendes kun billeder egnet til offentliggørelse. Synscenter Refsnæs følger Region Sjællands retningslinjer for fotografering, video- og lydoptagelser på Socialområdets tilbud.

Billederne/optagelserne må anvendes til følgende (sæt kryds i feltet):

Vedr. deling af materiale

Det er vigtigt, at der udfyldes fyldestgørende navn, adresse og evt. afdeling ud for de instanser, der ønskes materiale udsendt til, da det ellers ikke er muligt at udsende til de ønskede. Materiale kan f.eks. være vejledende anbefalinger, rapporter, handleplaner og referater i forbindelse med forløb i Specialrådgivningen, bo-området eller skolen.
Alle rapporter og lignende udarbejdet i Specialrådgivningen sendes til Synsregistret ved Kennedycentret (børn/unge 0-17 år) samt barnets/den unges lokale synskonsulent. Kontakt os hvis dette ikke ønskes.

Kommunal sagsbehandler/socialrådgiver 1

Kommunal sagsbehandler/socialrådgiver 2

Pædagogisk Psykologisk Rådgivning (PPR) 1

Pædagogisk Psykologisk Rådgivning (PPR) 2

Øjenklinik/øjenafdeling/øjenlæge 1

Øjenklinik/øjenafdeling/øjenlæge 2

Praktiserende læge 1

Hospital 1

Hospital 2

Hospital 3

Dagtilbud (dagpleje, vuggestue, børnehave, SFO, fritidsklub) 1

Dagtilbud (dagpleje, vuggestue, børnehave, SFO, fritidsklub) 2

Dagtilbud (dagpleje, vuggestue, børnehave, SFO, fritidsklub) 3

Skole 1

Andre, f.eks. sundhedspleje, fysio-/ergoterapeut, støtteperson, VISO 1

Andre, f.eks. sundhedspleje, fysio-/ergoterapeut, støtteperson, VISO 2

Andre, f.eks. sundhedspleje, fysio-/ergoterapeut, støtteperson, VISO 3

- Der indhentes oplysninger jf. Retssikkerhedslovens §11a, stk. 1
- Der videregives oplysninger jf. Persondatalovens §5, stk. 1-3 og §§6-8 (jf. Forvaltningslovens §28, stk. 1)
- Du kan tilbagekalde dit samtykke til indhentning, behandling og/eller videregivelse af oplysninger jfr. Persondatalovens § 38
- Hvis du ikke ønsker at give samtykke til Synscenter Refsnæs, vil Synscenter Refsnæs behandle din sag på det foreliggende grundlag, med mindre oplysninger kan indhentes uden samtykke, jfr. Retssikkerhedslovens § 11a, stk. 2 og § 11b, eller Synscenter Refsnæs behandler sagen efter reglerne i Retssikkerhedslovens § 11c. Dette kan have betydning for rådgivningens omfang. Det samme gælder, hvis du tilbagekalder et samtykke.
- Et samtykke bortfalder, når borger er afsluttet i vort regi.
Læs mere om vores persondatapolitik via www.synref.dk/persondatapolitik

Indlæser vent venligst