Region Sjælland Synscenter Refsnæs

Medicinsamtykke

Barnets navn *

Barnets CPR-nummer *

Gentag barnets CPR-nummer *

Forælder / plejeforælder / værge 1

Navn (forældre 1 / værge 1) *

CPR-nummer (forældre 1 / værge 1) *

Gentag CPR-nummer (forældre 1 / værge 1) *

Vejnavn (forældre 1 / værge 1) *

Husnummer (forældre 1 / værge 1) *

Postnummer (forældre 1 / værge 1) *

By (forældre 1 / værge 1) *

Telefonnummer (forældre 1 / værge 1) *

Forælder / plejeforælder / værge 2

Navn (forældre 2 / værge 2)

CPR-nummer (forældre 2 / værge 2)

Gentag CPR-nummer (forældre 2 / værge 2)

Vejnavn (forældre 2 / værge 2)

Husnummer (forældre 2 / værge 2)

Postnummer (forældre 2 / værge 2)

By (forældre 2 / værge 2)

Telefonnummer (forældre 2 / værge 2)

Kursus periode begynder (dd.mm.åå)

Kursus periode slutter (dd.mm.åå)

Bruger barnet/den unge medicin: * Ja Nej

Sæt ét kryds og oplys medicin (gælder også kosttilskud, håndkøbs- og naturmedicin):

Forældre/værge/plejeforældre har ansvaret for medicin under ophold på Synscenter Refsnæs

Synscenter Refsnæs har ansvaret for håndtering af medicin

Barnet/den unge administrerer selv sin egen medicin.

Medicin (Forældre/værge/plejeforældre)

Medicin Type:

Medicin Dosis:

Slet medicin

TILFØJ ET PRÆPARAT

Medicin (Barnet/den unge)

Medicin Type:

Medicin Dosis:

Fil upload

Filer der allerede er uploadet:

Slet medicin

TILFØJ ET PRÆPARAT

Andre helbredsoplysninger, allergi, astma m.v.

Læges navn/sygehusafdeling

Læges/sygehusafdelings telefonnummer

Stivkrampevaccination Ja Nej

Stivkrampevaccination dato (dd.mm.åå)

Følger barnet Sundhedsstyrelsens vaccinationsprogram Ja Nej

Vi skal bede om et udskrift fra FMK (fælles medicinkort)
Upload billede / pdf (png, jpg)
Person specifik - man logger ind på “fælles medicinkort”. FMK Online. Bed egen læge om at få udskrift fra FMK.

Fil upload

Filer der er uploadet indtil nu:

Dosering af medicin hjemmefra:

Forældrene/plejeforældre/værge skal dosere medicinen hjemmefra.
Medicinen skal indeholde følgende:
- Barnets navn og cpr.nr.
- Medicinens navn, type og dosis.
- Al medicin skal indeholde barnets navn og cpr.nr.
- Hver medicintype skal doseres separat.

Dokumentation vedr. medicinen hjemmefra:

- Vi skal bede om et udskrift fra FMK (fælles medicinkort) eller udskrift fra lægen sammen med dette skema og medicinen. Dette gælder også f.eks. panodil, naturlægemidler m.v.
- Det er forældrene/værge/plejeforældres ansvar at vi har indlægssedler omkring den aktuelle medicin, virkning og bivirkning.
- Hvis barnet/den unge skal administrere medicinen selv, skal der foreligge dokumentation fra læge på skrift, som skal tilsendes Synscenter Refsnæs.

Medicinhåndtering:

Synscenter Refsnæs’ medarbejdere skal følge den regionale retningslinje vedr. medicinhåndtering fra Region Sjælland. Al medicin er låst inde i medicinskab, hvor den aktuelle medicinliste på hvert barn ligger sammen med barnets medicin. Medarbejdere dokumenterer medicinen, medicinliste og medicinhåndteringen på Sensum Bosted for hvert barn.
Eleven må ikke selv opbevare f.eks. Panodil eller andre lægemidler. Dette skal være låst inde med barnets navn og cpr.nr. Injektioner gives ikke af sommerskolens personale eller personale ved kurser. Injektioner skal delegeres fra egen læge til Kalundborg kommunes hjemmesygeplejerske. Hvis dette ikke er muligt, kan børnene desværre ikke deltage i kursusaktiviteter ved Synscenter Refsnæs.
Du kan altid tilbagekalde dit samtykke.
Hvis du ikke ønsker at give samtykke til Synscenter Refsnæs, er vi nødt til at annullere opholdet.