Medicinsamtykke

Barnets navn *

Barnets CPR-nummer *

Gentag barnets CPR-nummer *

Forælder / plejeforælder / værge 1

Navn (forældre 1 / værge 1) *

CPR-nummer (forældre 1 / værge 1) *

Gentag CPR-nummer (forældre 1 / værge 1) *

Telefonnummer (forældre 1 / værge 1) *

Forælder / plejeforælder / værge 2

Navn (forældre 2 / værge 2)

CPR-nummer (forældre 2 / værge 2)

Gentag CPR-nummer (forældre 2 / værge 2)

Telefonnummer (forældre 2 / værge 2)

Bruger barnet/den unge medicin - sæt ét kryds: * Ja Nej

Vælg kun en af nedenstående 3 valgmuligheder:

Forældre/værge/plejeforældre har ansvaret for alt medicin og dets opbevaring under ophold på Synscenter Refsnæs (er på Synscenter Refsnæs under hele opholdet sammen med barnet)

Synscenter Refsnæs har ansvaret for håndtering og opbevaring af alt medicin

Barnet/den unge er FULD selvadministrerende – får kun hjælp til opbevaring af medicin, skal selv kunne huske at tage sin medicin samt selv kunne tage sin medicin uden hjælp

Medicin (Synscenter Refsnæs)

---

FAST DAGLIG medicin

Navn:	Styrke (f.eks. mg, mg/ml):
Form (f.eks. tablet, dråbe, flydende):	Behandlingsindikation/gives for:
Doseret til tidspunkt på dagen (sæt kryds):
Morgen Middag Aften Nat

Slet medicin

---

TILFØJ FAST DAGLIG MEDICIN

Medicin VED BEHOV/P.N.

Navn:	Styrke (f.eks. mg, mg/ml):
Form (f.eks. tablet, dråbe, flydende):	Behandlingsindikation/gives for:
Gives maksimalt gange i døgnet:

Slet medicin

---

TILFØJ VED BEHOV MEDICIN

Andre helbredsoplysninger, der ikke gives medicin for samt, evt. allergi

Dosering af medicin hjemmefra:

Forældrene/plejeforældre/værge skal dosere den FASTE DAGLIG medicin hjemmefra. Doserede medicinæsker/poser skal indeholde følgende:

• Barnets navn og cpr.nr
• Dato
• Medicinen skal doseres efter tidspunkt (morgen, middag, aften, nat. På posen skrives klokkeslæt).

Ved dispensering i poser må hver pose KUN indeholde den medicin, som gives på det bestemte tidspunkt.

Medicin som gives VED BEHOV eller IKKE kan doseres, leveres i original emballage:

• Al medicin, f.eks. øjendråber, næsespray, smertestillende, antihistaminer mv. skal indeholde barnets navn og cpr.nr.
• Anbrudsdato for anbrudt medicin, f.eks. øjendråber, skal skrives på medicinen/pakken.

Medicinhåndtering:

Synscenter Refsnæs medarbejdere skal følge den regionale retningslinje vedr. medicinhåndtering fra Region Sjælland.

• Al medicin til ikke selvadministrerende børn/unge er låst inde i et medicinskab, hvor den aktuelle medicinliste fra hvert barn ligger sammen med barnets medicin. Medarbejderne dokumenterer medicingivning i dokumentationssystemet Sensum One for hvert barn.
• For de børn og unge, som er selvadministrerende, vil der stilles en aflåst medicinkasse til rådighed på værelserne til opbevaring af egen medicin.

Injektioner gives ikke af personale ved Synscenter Refsnæs. Vi beder om samtykke til at Synscenter Refsnæs delegerer opgaven til hjemmesygeplejen i Kalundborg Kommune. Hvis dette ikke er muligt, kan børnene desværre ikke deltage i kursusaktiviteter ved Synscenter Refsnæs.

Samtykke til at hjemmesygeplejen må give injektioner * Ja Nej

Vi skal bede om samtykke til at tilgå FMK, det Fælles Medicinkort. Vi vil opfordre jer til at få opdateret FMK via egen læge/sygehusafdeling, således at der kun fremgår aktuel medicin. * Ja Nej

Du kan altid tilbagekalde dit samtykke.

Hvis du ikke ønsker at give samtykke til ovenstående, er vi nødt til at annullere opholdet.

Jeg giver hermed samtykke til at de indtastede oplysninger i formularen behandles af Region Sjælland Synscenter Refsnæs * Ja Nej