Samtykkeerklæring

Barnets navn *

Barnets cpr.nr. *

Gentag Barnets cpr.nr. *

Barnet er over 15 år og vurderes moden til at underskrive*

*Jf. Datatilsynets vejledning om samtykke af september 2019 afhænger det af en konkret modenhedsvurdering om et barn, der er fyldt 15 år, selv kan give samtykke. Hvis barnet ikke har den tilstrækkelige modenhed, bør samtykket i stedet indhentes fra forældremyndighedsindehaver

Kursusdeltager navn

Kursusnavn

Kursusperiode

Jeg giver samtykke til, at Synscenter Refsnæs – Specialrådgivningen må videregive oplysninger om mit barns synshandicap og andre helbredsmæssige og udviklingsmæssige forhold til kursusdeltager.

Dette samtykke gælder kun for det pågældende kursus i den angivne kursusperiode og kun for oplysninger, der har betydning for undervisningen og for forståelsen af synshandicappet.

Forældremyndighed

FORÆLDRE/VÆRGE/SAMLEVERE

Er borger under 18 år eller under værgemål skal nedenstående felter udfyldes

Forældremyndighed: * Fælles Enlig forældremyndighed

Forældremyndighedsindehavere/værge – ved fælles forældremyndighed, skal begge udfylde

Navn (forældre 1 / værge 1) *

CPR-nummer (forældre 1 / værge 1) *

Gentag CPR-nummer (forældre 1 / værge 1) *

Vejnavn (forældre 1 / værge 1) *

Husnummer (forældre 1 / værge 1) *

Postnummer (forældre 1 / værge 1) *

By (forældre 1 / værge 1) *

Telefonnummer (forældre 1 / værge 1) *

Navn (forældre 2 / værge 2)

CPR-nummer (forældre 2 / værge 2)

Gentag CPR-nummer (forældre 2 / værge 2)

Vejnavn (forældre 2 / værge 2)

Husnummer (forældre 2 / værge 2)

Postnummer (forældre 2 / værge 2)

By (forældre 2 / værge 2)

Telefonnummer (forældre 2 / værge 2)

Jeg giver hermed samtykke til at de indtastede oplysninger i formularen behandles af Region Sjælland Synscenter Refsnæs *